内江市医疗保险异地就医申请表
参保属地：内江市 县（区）医保局
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申请人
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身份证号码
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单位
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异地居住原因
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电话号码
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异地就
治医院
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签章
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签章
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签章
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医院
等级
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医院
等级
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医院
等级
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异地就
治医院
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签章
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签章
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医院
等级
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医院
等级
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异地医保部门意见
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异地医保部门签章
联系电话： 年 月 日
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参保地医保局意见
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签 章
年 月 日
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备注
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办理异地就医须知，告知事项等详见背面
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如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地1-5所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章。
四、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市（县、区）医保局盖章生效。
五、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
六、此表生效满一年后方可迁回或变更选点城市
告知事项
此表生效后，如因病住院在72小时之内（节假日顺延）将入住医院、科室、床号、病种电话告知当地医保局，如不按规定申报者拒付该次住院医疗费。住院终结后及时将正式医疗费发票、费用清单、出院证明（病情证明）、住院病历复印件（病案首页、检查报告单、医嘱单加盖公章）、医保证复印件（身份证复印件）、异地就医申请表复印件、住院的参保人员银行卡或存折复印件（复印件上写明姓名）在医保大厅办理报销，如上述材料不齐则不能办理住院医疗费报销。
内江市、县（区）医保局申报电话：
内江市医保局：0832-2025428
资中县医保局：0832-5610387
隆昌县医保局：0832-3991961
威远县医保局：0832-8235692
市中区医保局：0832-2101638
东兴区医保局：0832-2249021
经开区社事局：0832-2203551