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内江市城镇职工基本医疗保险特殊病种管理补充规定(内府办发[2001]44号)
2010-05-25     编辑:Admin   来源:   查看:    字体:【 小】
内江市城镇职工基本医疗保险特殊病种管理补充规定
                   内府办发[2001]44号
    为保证基本医疗保险参保人员享受基本医疗待遇,完善基本医疗保险制度,合理解决患特殊疾病的参保人员因需长期门诊治疗而发生的门诊医疗费用,根据基本医疗保险“低水平、广覆盖”、“以收定支”的原则及本统筹地区基本医疗保险统筹基金的支付能力,我市已出台了《内江市城镇职工基本医疗保险特殊病种管理办法》(内府办发正童000383号)。为使该办法更具可操作性,在进一步征求、综合我市有关医学专家意见基础上,特对《内江市城镇职工基本医疗保险特殊病种管理办法》作如下补充规定:
一、由内江市劳动局、卫生局、医改办及有关医学专家组成“内江市城镇职工基本医疗保险特殊病种审定小组”(以下简称“审定小组”),对参保人员申报的特殊病种进行审定。
二、申请享受特殊病种门诊医疗待遇的参保人员须提供相关检查、治疗资料。
三、特殊病种审定基本条件:
(一)脑血管意外后遗症
1、CT、MRI(核磁共振)等影像学检查提示脑血管意外;
2、肢体活动障碍,生活难以自理;
3、肌力在三级及三级以下
经审定小组审定符合以上条件的参保人员,从确诊之日起2年以内可享受该特殊病种门诊医疗待遇。
(二)高血压合并有心、脑、肾损害
1、符合高血压临床诊断标准,
2、胸部X片提示左心室扩大、心电图提示严重心率失常;
3、CT、MRI等影像学检查提示脑损害;
4、肾功测定、小便常规检查等提示肾脏损害。
经审定小组审定符合第1条与第2、3、4条中一个条件的参保人员,可享受该特殊病种门诊医疗待遇3年。
(三)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)
1、符合冠心病临床诊断标准;
2、胸部X片、彩多或心超检查提示心脏扩大;
3、心电图检查提示严重心律失常。
经审定小组审定,符合以上条件的参保人员,可享受该特殊病种门诊医疗待遇3年。
(四)心脏换瓣术后
经审定小组审定所提供的病历复印件或近期心电图检查提示确系心脏换瓣术后的参保人员,可终身享受该病种“抗凝血药物治疗”的特殊病种门诊医疗待遇。
(五)慢性肺源性心脏病(肺心病)
1、符合肺心病临床诊断标准;
2、X片小心脏彩多或超声心动图检查提示肺动脉高压、右心室扩大、右肺下动脉宽度≥15mm。
经审定小组审定符合以上条件的参保人员》可享受该特殊病种门诊医疗待遇5年。
(六)结核病
经审定小组审定,相关资料提示确系结核杆菌浸润或相应部位受损的参保人员,可享受该特殊病种门诊医疗待遇1年。
(七)糖尿病
1、符合糖尿病临床诊断标准;
2、血糖、尿糖、糖耐量测定提示异常。
经审定小组审定符合以上条件的参保人员,可享受该特殊病种门诊医疗待遇2年。
(八)甲状腺功能亢进(甲亢)
经审定小组审定甲状腺功能测定提示确系甲状腺功能亢进的参保人员,可享受该特殊病种门诊医疗待遇2年’。
(九)精神病
经审定小组审定,系统住院治疗的资料提示确系患精神病的参保人员,可终身享受该特殊病种门诊医疗待遇。
(十)帕金森氏综合症
经审定小组指定专家鉴定确系帕金森氏综合症的参保人员,可终身享受该特殊病种门诊医疗待遇(经手术洽愈者除外)。
(十一)银屑病
经审定小组指定专家鉴定确系多发性皮损且病情较重的参保人员,可享受该特殊病种门诊医疗待遇3年。
(十二)红斑狼疮
根据所提供的资料,经审定小组审定确系红斑狼疮的参保人员,可享受该特殊病种门诊医疗待遇5年。
(十三)慢性白血病
经审定小组审定骨髓检验提示确系慢性白血病的参保人员,可享受该特殊病种门诊医疗待遇5年。
(十四)再生障碍性贫血。
经审定小组审定骨髓、检验提示确系再生障碍性贫血。的参保人员,可享受该特殊病种门诊医疗待遇3年。
(十五)肾移植术后的抗排斥药物治疗。
经审定小组审定所提供资料提示确系肾移植手术后的参保人员,可终身享受该特殊病种门诊医疗待遇。
(十六)慢性肾功能衰竭
经审定小组审定,所提供肾功能测定、小便常规检查提示确系慢性肾功能衰竭的参保人员,可终身享受该特殊病种门诊医疗待遇。
(十七)慢性老年性前列腺增生症
1、B超、彩超等影像学检查提示符合慢性前列腺增生症诊断标准;
2、按世界卫生组织公布的老年年龄标准,年满65周岁以上的男性参保人员;
3、提供因前列腺增生导致尿潴留而住院治疗的资料。
经审定小组审定符合以上条件的参保人员,可终身享受该病种门诊医疗待遇(施行前列腺摘除术者终止享受)。
(十八)各种恶性肿瘤的门诊放、化疗
经审定小组审定,所提供系统住院治疗资料及病理检查报告提示确系恶性肿瘤的参保人员,从确诊之日起(有复发或转移的重新计算)可享受该特殊病种门诊医疗待遇5年。
四、参保人员患特殊疾病病种目录所列的多种疾病,可同时申报。如均获审定,其医疗费可用于所认定的多种疾病,但其特殊病种门诊医疗待遇仍1000元,符合规定的门诊医疗费用统筹基金支付退休人员75%、在职职工70%o
五、慢性肾功能衰竭患者门诊透析、肾移植术后的抗排斥药物治疗、恶性肿瘤和慢性白血病患者门诊放、化疗视同住院,由此所发生的医疗费用参照住院医院费用有关规定报销。
六、享受特殊疾病门诊医疗待遇的参保人员,按其申报审定的病种,每半年报审一次与该病种相符的门诊医疗费用(如结核病只能报销用于医治抗结核病的检查治疗费和抗结核药物费用、精神病人只能报销用于医治精神病的检查治疗费和抗精神病药物费用)。
七、审定小组对参保人员提供的资料有疑问的,由内江市医保中心通知参保人员进行复查。根据《四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》(川劳发(2000)11号)规定,各种鉴定为非疾病治疗类项目,属基本医疗保险统筹基金不予支付费用的项目。复查所需费用由参保人员自理。
八、各定点医疗单位要认真执行基本医疗保险有关政策、规定。医务人员要树立良好的医德医风,不得为参保人员出具虚假特殊疾病证明材料,以免扰乱基本医疗保险正常工作秩序。如有违反,一经查实,将追究当事人的责任。
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