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内江市医疗保险异地就医申请表及说明
2015-05-20     编辑:Admin   来源:   查看:    字体:【 小】

内江市医疗保险异地就医申请表

 

                              参保属地:内江市     县(区)医保局

申请人

 

身份证号码

 

单位

 

异地居住原因

 

电话号码

 

 

 

 

 

异地就

治医院

 

 

 

 

 

 

 

签章

 

 

 

 

 

 

 

签章

 

 

 

 

 

 

 

签章

医院

等级

医院

等级

医院

等级

 

 

 

 

异地就

治医院

 

 

 

 

 

 

 

签章

 

 

 

 

 

 

 

签章

 

医院

等级

医院

等级

 

 

 

异地医保部门意见

 

 

 

 

 

 

异地医保部门签章

联系电话:                                 年  月  日

 

 

参保地医保局意见

 

 

 

 

签  章

年  月  日

 

备注

办理异地就医须知,告知事项等详见背面

如何办理异地就医申请

 

一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。

二、到居住地1-5所医疗保险定点医院,写明医院等级并加盖公章。

三、异地医保部门签章。

四、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件,到内江市(县、区)医保局盖章生效。

五、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。

六、此表生效满一年后方可迁回或变更选点城市

 

 

告知事项

   

此表生效后,如因病住院在72小时之内(节假日顺延)将入住医院、科室、床号、病种电话告知当地医保局,如不按规定申报者拒付该次住院医疗费。住院终结后及时将正式医疗费发票、费用清单、出院证明(病情证明)、住院病历复印件(病案首页、检查报告单、医嘱单加盖公章)、医保证复印件(身份证复印件)、异地就医申请表复印件、住院的参保人员银行卡或存折复印件(复印件上写明姓名)在医保大厅办理报销,如上述材料不齐则不能办理住院医疗费报销。

内江市、县(区)医保局申报电话:

内江市医保局:0832-2025428

资中县医保局:0832-5610387

隆昌县医保局:0832-3991961

威远县医保局:0832-8235692

市中区医保局:0832-2101638

东兴区医保局:0832-2249021

经开区社事局:0832-2203551

 

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